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Demande d'induction
MÉDECIN DEMANDEUR
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RENSEIGNEMENTS DU PATIENT
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Date de naissance (jj-mm-aaaa):
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PERSONNE DE CONTACT
Personne de contact (si différente du patient):
Téléphone de la personne de contact:
RENSEIGNEMENTS INDUCTION
Date souhaitée (jj-mm-aaaa):
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Praticien demandé:
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(Faites votre choix)
ANTOINE Nadine
BRENEZ Anne
BRICHANT Géraldine
BRUCK Gaëlle
CHANTRAINE Frédéric
CLOSON François
CREUTZ Vinciane
DE LANDSHEERE Laurent
DEGEE Sylvie
DELCOMINETTE Sarah
DEMEYER Fabienne
DENEF Marie
DUJARDIN Caroline
ELOY Sabine
EMONTS Patrick
FARINA Marie-Hélène
FIRQUET Anne
GHASSEMI Leila
GINER-LLORET Caroline
GOFFIN Frédéric
HABAY Nathalie
HABRAN Cécile
HENRY Laurie
HINCOURT Nadine
JACMIN Anne
KALUANGA Armand
LAYACHI Nacera
MASSON Véronique
MERINDOL Céline
NISOLLE Michelle
NOEL Laure
PATSOURA Areti
PERRIER d'HAUTERIVE Sophie
PETIT Philippe
PONTHIER Marcel-Eric
RAUW Laetitia
ROUSSEAU Laetitia
SALIBA Eliane
SALVAGGIO Nathalie
TACK Justine
TEBACHE Linda
THIEBAUT Marine
Type d'induction:
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(Faites votre choix)
Césarienne
RAPE / Synto
Propess
Ballonnet
Prostin
OCT
Retrait de cerclage
Version par manœuvre externe
IMG
Âge gestationnel le jour de l'induction:
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Gestité:
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Parité:
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Motif:
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Antécédents:
Chambre:
Individuelle
Commune
REMARQUES
Remarques éventuelles:
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